On parle de dépassement d'honoraires lorsqu'un professionnel de santé pratique des prix supérieurs aux tarifs fixés par la Sécurité sociale (ou tarif conventionnel). Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent, selon la garantie souscrite, être pris en charge par la complémentaire santé.
C'est le document qui permet à l’assuré de demander à la Sécurité sociale si elle accepte de rembourser certaines dépenses de santé. Il est nécessaire pour certains actes et dans certaines conditions : kinésithérapie, transport, orthodontie... La réponse donnée par la Sécurité sociale permet de savoir si elle accepte le remboursement et de connaître le montant de sa participation.
C'est le délai au-delà duquel l’adhérent ne peut plus demander un remboursement à la Mutuelle. Il est de 2 ans à compter de la date des soins ou autre acte médical (ou du décès pour le versement de la prestation frais d'obsèques).
Période comprise entre trois et douze mois durant lesquelles certains soins (hospitalisation, dentaire, optique, maternité…) ne sont pas pris en charge par la Mutuelle santé.
Document, envoyé à l’adhérent, qui décrit le détail des prestations remboursées par la Mutuelle et les montants correspondants, sur une période donnée. On parle aussi de relevé de prestations.
Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Elle rembourse les frais de santé des assurés sociaux pour une région et pour le compte de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire, les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire variant selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Les contrats complémentaires santé sont dits responsables lorsqu'ils garantissent le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l'assurance maladie du 13 août 2004. Ils assurent un bon niveau de remboursement complémentaire (minimum fixé par la loi et revu en 2014) sur des prestations importantes : consultations en cabinet de ville, médicaments à vignette blanche, pharmacie, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables comprennent aussi la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention. En revanche, ils ne remboursent pas le forfait de 1€ et les pénalités financières liés au non-respect du parcours de soins. Le but est de responsabiliser le patient et l'assureur. Il doit, à ce titre, respecter certaines exigences législatives et réglementaires.
Les contrats complémentaires santé sont dits non responsables lorsqu’ils ne garantissent pas le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l’assurance maladie du 13 août 2004. Ils peuvent par exemple rembourser la participation forfaitaire, la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins, les franchises médicales.
La CSS réunit deux systèmes en un : la CMU-C et l’ACS depuis le 1er novembre 2019.
Elle permet de payer les dépenses de santé des bénéficiaires aux revenus limités selon le niveau de leurs ressources. Les conditions et les plafonds d’attribution des droits seront identiques à ceux existants pour la CMU-c et l’ACS actuelles..
Soit celle-ci ne coûte rien, soit elle coûte moins de 1 € par jour par personne selon la constitution du foyer..
Tous les types de dépenses de santé sont pris en charge comme la médecine, l’hospitalisation ou encore l’optique et les frais de soins dentaires. La garantie est conforme au 100% santé.
Les bénéficiaires auront le choix entre une gestion par :
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais de santé. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant le paiement d'une cotisation. Elle peut donner accès à d’autres prestations ou à des services spécifiques : aide à domicile, actes de prévention, assistance... Synonymes : garantie mutualiste, garantie complémentaire santé. Parfois l’expression « complémentaire santé » est utilisée pour désigner la mutuelle ou plus largement l’organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale.
