Terme associé au parcours de soins coordonnés. Un professionnel de santé est en accès direct quand il n'est pas nécessaire de passer par son médecin traitant pour le consulter. Il s'agit des gynécologues, des ophtalmologues, des stomatologues ou, pour les patients de moins de 26 ans, des psychiatres et des neuropsychiatres.
Les dentistes ne sont pas intégrés dans le parcours de soins coordonnés : ils sont donc en accès libre.
Un Accord National Interprofessionnel ou ANI constitue un accord négocié au niveau national, qui couvre l'ensemble des secteurs d'activités. De nombreuses lois sont issues de l'ANI notamment la loi sur la sécurisation de l'emploi, qui découle de l'ANI du 11 janvier 2013.
Acte juridique mettant en place un régime de protection sociale complémentaire pour les salariés, qui peut être, en application de l’article 911-1 du Code de la Sécurité sociale, une convention ou un accord collectif, un accord d’entreprise ratifié à la majorité des intéressés ou une décision unilatérale de l’employeur constatée dans un écrit remis par celui-ci à chaque intéressé.
Maladie grave et/ou chronique et comportant une thérapeutique coûteuse pour laquelle l'assurance maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées : le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH/sida, la sclérose en plaques, les cancers ou les maladies génétiques, etc. Dans ce cadre, le médecin utilise une ordonnance bizone qui distingue les médicaments liés à l'ALD et les autres.
L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) ou "chèque santé " donne droit à une déduction sur la cotisation auprès de l'organisme de protection complémentaire labélisé. Elle permet également une dispense d'avance de frais pour la partie remboursée par le Régime obligatoire, lors de vos consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Elle est ouverte à toutes les personnes dont les ressources sont faibles mais supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire. Pour obtenir le chèque santé les ressources du foyer doivent êtres comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 35%. Si les revenus respectent cette règle, un montant forfaitaire annuel est attribué à chaque ayant-droit du foyer. Ce montant est variable selon l’âge des personnes composant le foyer couvert par le contrat (par exemple, 200€ pour les personnes âgées de 16 à 49 ans) et il est limité au montant de la cotisation ou de la prime due à l'assureur.
La demande du chèque santé s'effectue auprès de la caisse d’assurance maladie du département d'habitation. Le droit au chèque santé est accordé annuellement et il peut être renouvelé chaque année si les conditions d’obtention sont toujours réunies. Pour plus de sécurité, il est conseillé d’effectuer ce renouvellement 2 mois avant la fin de l’année.
Ce dispositif est remplacé par la Complémentaire santé solidaire à partir du 1er novembre 2019.
Dispositif destiné à permettre l'accès aux soins des personnes en situation irrégulière au regard de la réglementation française sur le séjour en France. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources.
L'Assurance maladie des exploitants agricoles (AMEXA) apporte des prestations complémentaires aux exploitants agricoles et leur famille.
Elle est gérée par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) ou un groupement d’assureurs appelé le GAMEX.
L'arrêt de travail est un terme générique regroupant : l'arrêt de travail pour maladie ou accident de la vie courante, l'arrêt de travail pour accident du travail ou maladie professionnelle.
Un arrêt de travail pour maladie permet à l'employé d'être indemnisé pendant la période de sa convalescence.
Cette arrêt est délivré lors de la consultation chez le médecin à l'employé qui sera chargé de compléter et de transmettre dans certains délais les informations nécessaires à la Sécurité sociale et à son employeur.
Une mutuelle, une compagnie d’assurance, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé ou prévoyance. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d’assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l’hôpital…). Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité sont des organismes à but non lucratif. À la différence des compagnies d’assurances régies par le Code des assurances, elles ne soumettent pas de questionnaire de santé à l’adhésion.
Désigne l’une des quatre branches de la Sécurité sociale, et fait intervenir des organismes paritaires (composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés) gérant un service public, tels que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour les travailleurs salariés, ou le Régime Social des Indépendants (RSI) pour les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales) ou encore la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour les salariés et exploitants agricoles. Très souvent, on substitue le terme Sécurité sociale à l’assurance maladie. D'autres organismes privés (organisations professionnelles, institutions de prévoyance, mutuelles et assurances) peuvent compléter la part prise en charge par l'assurance maladie.
L'assuré social est une personne qui bénéficie du régime général de l'assurance maladie.
(Assurance Accident du Travail et Maladie Professionnelles des Exploitants) : assurance à caractère obligatoire concernant les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricoles, les membres non salariés de sociétés, les mandataires de sociétés ou de caisses locales d'assurances mutuelles agricoles, les cotisants solidaires, sous certaines conditions, les aides familiaux et associés d'exploitation, les conjoints collaborateurs d'exploitation ou d'entreprise ou les conjoints participants aux travaux (conjoints, concubins ou pacsés du chef d'exploitation ou d'entreprise agricole) les conjoints participant aux travaux.
Elle permet une prise en charge à 100 %des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, de transport et autres, le versement d’indemnités journalières forfaitaires en cas d'incapacité temporaire de travail du chef d'exploitation, d'entreprise ou du membre de société. Elle permet aussi le versement d’une rente accident du travail, servie à partir d'un taux d'incapacité de travail de :
- 30 % pour le chef d'exploitation, d'entreprise, ou le membre de société
- 100 % pour le collaborateur d'exploitation (conjoint, concubin ou pacsé) ou le conjoint participant aux travaux, l'aide familial, l'associé d'exploitation, l'enfant âgé de 14 à 20 ans.
Elle permet aussi le versement d’une rente aux ayants droit, (conjoints, concubins, pacsés ou enfants) en cas d'accident mortel du chef d'exploitation, d'entreprise ou du membre de société et la prise en charge forfaitaire des frais funéraires
L'ayant droit est une personne qui bénéficie, du fait de son lien avec l'assuré, des prestations de l'assurance maladie et/ou de la mutuelle (conjoint, concubin, enfant…). Dans les mutuelles, les ayants droit sont aussi appelés bénéficiaires ou personnes protégées.
Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Les honoraires des praticiens peuvent être supérieurs à cette base (dépassements d’honoraires).
Personne qui reçoit les prestations de la mutuelle.
Le capital décès est un montant versé par l’Assurance Maladie aux ayants-droit, en cas du décès du bénéficiaire. Le versement du capital décès est effectué en priorité aux personnes qui étaient, au jour du décès, à la charge effective, totale et permanente de l’assuré décédé, sinon, au conjoint survivant non séparé, au partenaire lié au défunt par un pacte civil de solidarité ou à défaut aux descendants, sinon, aux ascendants. Le capital décès peut être demandé dans un délai de 2 ans à compter de la date du décès.
Il possible de souscrire un capital décès complémentaire auprès d’une organismes d’assurance. La garantie Mutualia Prévoyance prévoit le versement d’un capital décès à des bénéficiaires désignés, que la cause soit privée ou professionnelle, accidentelle ou due à une maladie.
La Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) est un document permettant à un ressortissant européen de bénéficier des soins dans un autre état membre que le sien. Elle remplace depuis le 1er juin 2004 les formulaires E110 (transporteurs internationaux), E111 et E111b (touristes), E128 (étudiants et travailleurs en détachement) et E119 (chômeurs à la recherche d'un travail dans un autre état membre).
C'est la carte d'assurance maladie informatisée de la Sécurité sociale. Elle est remise à tout assuré de plus de 16 ans. Elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement des soins par le Régime Obligatoire : personne(s) protégée(s) et date de fin des droits. Cette "carte à puces" qui permet de télétransmettre directement aux services de remboursements les feuilles de soins est demandée lors des visites chez les médecins, dans les laboratoires d’analyses, chez les radiologues, à l’hôpital….
Classification Commune des Actes Médicaux qui vise à la codification de l’ensemble des pratiques médicales et paramédicales.
Voir Aide à la complémentaire santé (ACS).
La CMU donne droit à l’ensemble des prestations de la Sécurité sociale : consultations médicales, hospitalisation, médicaments, examens, etc. Elle est réservée aux personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel d'assurance maladie. Ses bénéficiaires doivent régler la part non prise en charge par la Sécurité sociale, sauf si elle est complétée par la CMU complémentaire. Pour bénéficier de la CMU, il faut résider en France de façon stable et régulière et justifier de faibles revenus.
La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet, pour les personnes à faibles revenus, de bénéficier gratuitement d’une complémentaire santé, sans avoir à faire l’avance des frais. Les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels. Ce dispositif de solidarité mis en place par l'Etat est financé à partir d'une taxe prélevée sur les contrats des complémentaires santé. Elle complète les remboursements de la Sécurité sociale sans avance de frais et sans reste à charge. En pratique, elle peut être gérée par une mutuelle ou un organisme d'assurance maladie.
Ce dispositif est remplacé par la Complémentaire santé solidaire à partir du 1er novembre 2019.
Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.
Lois édictant les règles de fonctionnement, droits et obligations, de toute institution mutualiste. Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d’assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances. Mutualia est régie par le Code de la Mutualité.
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais de santé. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant le paiement d'une cotisation. Elle peut donner accès à d’autres prestations ou à des services spécifiques : aide à domicile, actes de prévention, assistance... Synonymes : garantie mutualiste, garantie complémentaire santé. Parfois l’expression « complémentaire santé » est utilisée pour désigner la mutuelle ou plus largement l’organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale.
La CSS réunit deux systèmes en un : la CMU-C et l’ACS depuis le 1er novembre 2019.
Elle permet de payer les dépenses de santé des bénéficiaires aux revenus limités selon le niveau de leurs ressources. Les conditions et les plafonds d’attribution des droits seront identiques à ceux existants pour la CMU-c et l’ACS actuelles..
Soit celle-ci ne coûte rien, soit elle coûte moins de 1 € par jour par personne selon la constitution du foyer..
Tous les types de dépenses de santé sont pris en charge comme la médecine, l’hospitalisation ou encore l’optique et les frais de soins dentaires. La garantie est conforme au 100% santé.
Les bénéficiaires auront le choix entre une gestion par :
Les contrats complémentaires santé sont dits responsables lorsqu'ils garantissent le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l'assurance maladie du 13 août 2004. Ils assurent un bon niveau de remboursement complémentaire (minimum fixé par la loi et revu en 2014) sur des prestations importantes : consultations en cabinet de ville, médicaments à vignette blanche, pharmacie, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables comprennent aussi la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention. En revanche, ils ne remboursent pas le forfait de 1€ et les pénalités financières liés au non-respect du parcours de soins. Le but est de responsabiliser le patient et l'assureur. Il doit, à ce titre, respecter certaines exigences législatives et réglementaires.
Les contrats complémentaires santé sont dits non responsables lorsqu’ils ne garantissent pas le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l’assurance maladie du 13 août 2004. Ils peuvent par exemple rembourser la participation forfaitaire, la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins, les franchises médicales.
Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire, les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire variant selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Elle rembourse les frais de santé des assurés sociaux pour une région et pour le compte de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
Document, envoyé à l’adhérent, qui décrit le détail des prestations remboursées par la Mutuelle et les montants correspondants, sur une période donnée. On parle aussi de relevé de prestations.
Période comprise entre trois et douze mois durant lesquelles certains soins (hospitalisation, dentaire, optique, maternité…) ne sont pas pris en charge par la Mutuelle santé.
C'est le délai au-delà duquel l’adhérent ne peut plus demander un remboursement à la Mutuelle. Il est de 2 ans à compter de la date des soins ou autre acte médical (ou du décès pour le versement de la prestation frais d'obsèques).
C'est le document qui permet à l’assuré de demander à la Sécurité sociale si elle accepte de rembourser certaines dépenses de santé. Il est nécessaire pour certains actes et dans certaines conditions : kinésithérapie, transport, orthodontie... La réponse donnée par la Sécurité sociale permet de savoir si elle accepte le remboursement et de connaître le montant de sa participation.
On parle de dépassement d'honoraires lorsqu'un professionnel de santé pratique des prix supérieurs aux tarifs fixés par la Sécurité sociale (ou tarif conventionnel). Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent, selon la garantie souscrite, être pris en charge par la complémentaire santé.
La dépendance est définie pour une personne qui se trouve dans l'incapacité d'effectuer des gestes essentiels du quotidien sans l'aide d'un tiers, en raison de son âge avancé. Elle peut être qualifiée de légère, partielle ou totale selon le niveau de perte d'autonomie constatée. Ce niveau est déterminé selon la grille AGGIR.
Cette personne aura donc besoin d' une assistance spécifique et cette aide peut être fournie par les services publics (selon plafond de ressources) et par des organismes complémentaires de protection sociale qui proposent des prises en charge sous la forme d'une rente.
Dispositif qui permet à un assuré social d'être dispensé d'avancer des frais de santé qui sont remboursés par la Sécurité sociale. Synonyme : tiers payant.
Chaque assuré social de plus de 16 ans devait disposer, en 2007, d’un dossier médical personnel (DMP) informatisé et sécurisé. A partir de celui-ci, le médecin peut consulter et mettre à jour le dossier de son patient via sa carte Vitale. Ce dossier est rempli à chaque acte médical ou consultation en ville ou à l’hôpital. Il doit permettre une mise en commun des informations, un meilleur suivi des patients et éviter de multiplier les examens.
L’économie sociale rassemble les acteurs dont l’activité économique est développée au service d’une finalité sociale et non lucrative. Les groupements de personnes qui composent les différentes familles de l’économie sociale (mutuelles, associations, coopératives) respectent les principes de non redistribution individuelle des profits réalisés, indépendance à l’égard des pouvoirs publics et gestion démocratique.
Fédération Nationale de la Mutualité Française qui représente la quasi-totalité des mutuelles (près de 500). Premier mouvement social français, la Mutualité Française gère depuis 1945 le régime complémentaire de l'assurance maladie et protège 38 millions de personnes, soit plus d’un français sur deux.
Ce sont les frais facturés par l’établissement lors d'une hospitalisation qui correspondent notamment à la partie hébergement et repas. Ce forfait de 20 € par jour (15 € en cas de séjour en service psychiatrique) n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale mais par votre mutuelle. Certains patients en sont dispensés : les femmes enceintes hospitalisées en fin de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'Etat (AME), les victimes d'accident du travail, etc.
Coût global d’un acte, d’un soin, d’une prestation, d’un traitement… Une partie de cette somme est éventuellement remboursée par le régime obligatoire et la complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (Régime obligatoire et complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés.
Une franchise est la somme restante à charge dont le montant forfaitaire est fixé par une loi ou un contrat. Pour les cas ci-dessous, les franchises sont déduites des remboursements effectués par la Sécurité sociale :
Le forfait 1 €
Les patients de plus de 18 ans doivent s'acquitter d'un forfait de 1 euro lors de chaque consultation d'un médecin généraliste ou spécialiste, acte médical, examen radiologique ou analyse. Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'Etat (AME) en sont exonérés. Son montant est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés. Ce forfait n'est pas pris en charge par les mutuelles. On l’appelle aussi la participation forfaitaire de 1 euro.
Les franchises médicales
Instaurées le 1er janvier 2008, elles s’appliquent sur les médicaments (0,50 € par boîte), les actes paramédicaux (0,50 € par acte) tels que kinésithérapeutes, infirmiers et auxiliaires médicaux, les transports sanitaires (2 € par transport) sauf en cas d’urgence avec un plafond journalier de 4€. Elles restent à votre charge dans la limite d’un plafond annuel de 50 € par personne.
Votre mutuelle ne peut pas les rembourser du fait de la législation sur les contrats dits ''responsables''.
Le forfait à 18 €
Les patients doivent s'acquitter d'un forfait de 18 € pour tout acte médical dont le montant est égal ou supérieur à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60, qu'il soit pratiqué en médecine de ville ou à l'hôpital. Certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées. Non remboursé par la Sécurité sociale, ce forfait peut être pris en charge par les complémentaires santé.
Garantie proposée par un assureur complémentaire prenant en charge le complément ou l'intégralité des prestations non couvertes par la Sécurité sociale. Elle peut donner accès à d'autres prestations ou à des services spécifiques: aide à domicile, consultations de sevrage tabagique, etc.
Synonymes : garantie mutualiste, garantie complémentaire santé, complémentaire santé.
Un médicament générique est la copie conforme d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il est moins cher, car son prix n'inclut pas l'amortissement des frais de recherche. Il a la même forme pharmaceutique (gélule, comprimé, solution ou suppositoire) et exactement les mêmes propriétés que le produit d'origine. Le générique est soumis aux mêmes circuits de contrôle et de validation avant la vente.
Les groupes iso-ressources (Gir) déterminent le niveau d'autonomie d'une personne afin de connaître son niveau de dépendance pour qu'elle se voit proposer une prise en charge par le régime général. Il existe 6 niveaux, 1 du moins autonome, à 6 au plus autonome. Les personnes appartenant aux Gir 1 à 4 ont la possibilité de demander l’Allocation personnalisée d’autonomie (Apa). Les personnes qui relèvent des Gir 5 et 6 ont la possibilité de bénéficier d’autres aides financières de la part de leur département et/ou de leur caisse de retraite (sous conditions de ressources).
La Haute Autorité de Santé est une autorité publique et indépendante, à caractère scientifique, créée par la loi de réforme de l’assurance maladie de 2004. Elle est chargée, en particulier, d’évaluer l’intérêt médical des médicaments et des prestations de santé, puis de proposer ou non leur remboursement par la Sécurité sociale. La qualité et l’indépendance de l’information médicale, fournie aux professionnels de santé comme au grand public, font partie de ses compétences. Les missions de la HAS comportent également l’amélioration de la qualité de soins en médecine libérale et hospitalière, à travers notamment la certification des établissements de santé.
On qualifie ainsi tous les actes médicaux ou prestations qui ne font pas l'objet d'une tarification officielle par la Sécurité sociale. Ils ne sont donc pas pris en charge par la Sécurité sociale. Certaines mutuelles peuvent néanmoins les rembourser.
L'incapacité permanente est définie comme la perte définitive, partielle ou totale de la capacité à travailler, suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail. En cas d'incapacité permanente, l’organisme d’assurance maladie assure le versement d'une rente et/ou d'une indemnité en capital, en fonction du taux d’incapacité (permanente). Taux d’incapacité permanente : le taux d'incapacité permanente est calculé par votre organisme d’assurance maladie. Il tient compte :
Votre caisse d'Assurance Maladie vous communiquera, par lettre recommandée avec accusé de réception, votre taux d'incapacité permanente ainsi que le montant qui vous sera versé, sous forme d'indemnité en capital ou de rente d'incapacité permanente. Un double de ce courrier sera adressé à votre employeur et à la caisse régionale (Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail, Caisse régionale d'assurance maladie ou Caisse générale de sécurité sociale). Vous avez deux mois à compter de la réception de cette lettre pour contester cette décision auprès du Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).
En cas d'arrêt de travail, le travailleur salarié perçoit de la Sécurité sociale des indemnités égales à 50 % du gain journalier de base qui ne peuvent excéder un certain montant. Des majorations sont possibles à partir du 4ème mois d’arrêt, ainsi que pour les personnes ayant au moins 3 enfants à charge.
Pour les professions indépendantes, l’indemnité est calculée sur le revenu professionnel moyen des 3 dernières années et est comprise entre 5,07 € et 52,11 € par jour (en 2015).
C’est une société de personnes de droit privé à but non lucratif. Elle est régie par le code de la Sécurité sociale et relève des directives européennes sur l’assurance. Elle gère des contrats d’assurance de personnes à caractère collectif, c’est-à-dire dans le cadre exclusif de l’entreprise ou la branche professionnelle.
Diminution des capacités physique ou psychique d’une personne dont l’état est dit “consolidé”, c’est-à-dire stabilisé. L’invalidité peut être :
Cet état peut donner lieu au versement d'une indemnité par le régime général et d'un organisme de complémentaire de protection sociale si vous avez souscrit un contrat en ce sens.
Les garanties Mutualia Prévoyance et Mutualia Prévoyance Agricole prévoient ce type d'indemnités pour vous permettre de garder un revenu stable en cas d'invalidité. Voir rente d'invalidité.
La Loi Châtel n°2005-67 du 28 janvier 2005 s’applique aux contrats individuels et définit les délais, conditions de résiliation et de reconduction des contrats individuels renouvelables par tacite reconduction. Cette loi oblige la Mutuelle à informer l'assuré sur la durée de préavis pour résilier à l’échéance son contrat..
En application de l'article L 221-10-1 du Code de la Mutualité, cette information doit parvenir avec l’avis d’échéance annuelle au plus tard 15 jours avant la date limite d'envoi du courrier de résiliation. Si cette information est adressé moins de quinze jours avant la date de fin du préavis ou après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu'il dispose d'un délai de vingt jours suivant la date d'envoi de l'avis pour dénoncer la reconduction. Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions précités, l’assuré peut, par lettre recommandée mettre un terme à l'adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction.
A titre d’exemple, considérant que l’échéance annuelle du contrat Mutualia est fixée au 31 décembre de chaque année, dans le cas où La Mutuelle délivre une information sur le droit à résiliation à l’échéance annuelle :
Suite à la réforme de 1996, le Parlement vote chaque année la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) et fixe l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam). Le Parlement se prononce ainsi sur les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses de la Sécurité sociale, ce qui met en jeu des masses financières supérieures à celles du budget de l’État.
La loi sur la sécurisation de l’emploi transcrit l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013. Cette loi consacre de nouveaux droits pour les salariés et impose de nouvelles obligations aux employeurs, notamment dans le cadre de la protection sociale complémentaire : - Création obligatoire d’une complémentaire santé : participation de l’employeur, quelle que soit la taille de l’entreprise, à la création obligatoire et au financement d’une couverture santé collective avant le 1er janvier 2016. Les autres points de la loi concernent l'encadrement du temps partiel, le maintien de l'emploi, la mobilité professionnel...
La loi "Madelin" du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle favorise les conditions d’existence et d’activité des entreprises individuelles et simplifie les formalités administratives.
Elle offre par ailleurs la possibilité de déduire du bénéfice imposable - bénéfices non commerciaux (BNC) ou bénéfices industriels et commerciaux (BIC) - les cotisations versées chaque année pour se constituer un complément de retraite par capitalisation ou acquérir des garanties de prévoyance et de complémentaire maladie (mutuelle).
Elle offre ainsi l’avantage d’aménager le régime fiscal de la Protection sociale des entrepreneurs individuels pour le rapprocher de celui des salariés. Les travailleurs non salariés ont désormais la possibilité de déduire de leur bénéfice imposable les cotisations versées à des organismes de retraite, de prévoyance et de frais de santé complémentaires.
Cet avantage fiscal permet ainsi d’améliorer la Protection sociale des professionnels indépendants en déduisant les cotisations de leurs revenus. La seule condition d’accès est d’être à jour de ses cotisations aux régimes obligatoires maladie et vieillesse.
Médecin que chaque assuré social, à partir de 16 ans, choisit et déclare à la Sécurité sociale. Généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à l’hôpital, le médecin traitant joue un rôle central dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins. C’est lui qui coordonne les soins et dirigera le patient vers un spécialiste si cela est nécessaire. Il est toujours possible de changer de médecin traitant. En cas d'urgence ou d'éloignement géographique, l'assuré peut consulter un autre praticien. Afin d’être remboursé complètement de vos visites chez votre médecin, vous devez avoir un médecin traitant. Dans le cas contraire, le remboursement de la sécurité sociale sera de 50% au lieu de 70% avec le parcours de soins.
L'évolution des techniques et des traitements conduit à réduire de plus en plus les hospitalisations "classiques", en nombre et en durée. La prise en charge ambulatoire d'un malade préserve son autonomie, en le maintenant le plus possible à son domicile. Le patient continue à vivre chez lui tout en se rendant régulièrement dans un établissement de soins où il voit un médecin en consultation, subit une exploration ou un traitement.
Désigne l'ensemble des professionnels de santé libéraux qui exercent en dehors de l'hôpital. Synonyme : médecine libérale.
Ce terme désigne l'ensemble des mutuelles et des organismes mutualistes régis par le Code de la Mutualité. Les mutuelles proposent des prestations de protection sociale en cas de maladie, arrêt de travail, etc. La quasi-totalité adhère à la Fédération nationale de la Mutualité Française (FNMF). On parle de mutualisme pour définir la philosophie et les valeurs de solidarité défendues par ce mouvement.
La mutualité sociale agricole (MSA) est l'organisme de protection sociale obligatoire des salariés et exploitants du secteur agricole en France. Elle concerne les secteurs agricoles classiques (agriculture, paysagisme, sylviculture, etc.), connexes (Organisation professionnelle agricole type Crédit agricole, Groupama, etc.) et les industries agro-alimentaires. La MSA couvre les risques suivants : maladie-maternité, retraite, accident du travail, famille. Elle verse les prestations familiales, au même titre que la CAF, pour la population agricole. Le fait que la MSA soit équivalente à une CPAM, à une CRAM, à une CAF, à une URSSAF, à la médecine du travail, etc. est qualifié de "Guichet Unique" qui permet d'apporter en un seul rendez-vous un service complet à l'adhérent. Le régime agricole, géré par la MSA, couvre plus de 4 millions de personnes, réparties entre le régime des salariés agricoles et le régime des non-salariés agricoles. La MSA est découpée en caisses locales qui couvrent chacune plusieurs départements.
Une Mutuelle est un organisme à but non lucratif, administré par des bénévoles et régie par le Code de la Mutualité. C'est une société de personnes (et non de capitaux) qui fonctionne sur le principe de la solidarité entre les générations, entre malades et bien portants. La vocation d'une mutuelle n’est donc pas d’engranger des bénéfices mais d’assurer une gestion saine et rigoureuse dans une éthique de solidarité. Elle vise à permettre à chacun d’accéder aux soins, sans distinction d'âge ni de revenus et sans questionnaire médical. Elle garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant paiement d'une cotisation.
Echange de données informatiques avec une Caisse d'assurance maladie, qui permet aux assurés d'être remboursés sans avoir à envoyer leurs décomptes à leur complémentaire santé.
Le numéro de Sécurité sociale est le numéro d'identification de chaque citoyen. Il permet à la Sécurité sociale de rembourser les frais de santé. Il se compose de codes établis à partir du sexe de la personne, de sa date de naissance et du lieu de naissance.
La finalité de l’Optam, Optam-CO est d’améliorer le remboursement des soins en encadrant les dépassements d’honoraires.
Les médecins peuvent ou non adhérer aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée que sont l’Optam et l’Optam-co. Ceux qui y adhèrent prennent l’engagement de respecter un taux d’activité à tarifs opposables et un taux de dépassement moyen d’honoraires. En contrepartie, les soins réalisés par les médecins qui adhérent à l’option bénéficient d’une part, des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables et d’une rémunération spécifique.
Une mutuelle, une assurance commerciale, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé et prévoyance. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d'assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l'hôpital etc.).
Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité sont des organismes à but non lucratif. A la différence des compagnies d'assurances régies par le Code des assurances, elles ne peuvent pas recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d'une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l'état de santé.
L'ouvrant droit est l'assuré.
Professionnels de santé qui ne sont pas des médecins : infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, manipulateurs en électroradiologie médicale, etc.
Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de la Sécurité sociale. Le médecin traitant peut orienter un patient vers un spécialiste, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Pour être bien remboursé, il est nécessaire de respecter ce parcours.
Une personne est hors parcours de soins lorsqu’elle consulte un médecin, généraliste ou spécialiste, sans passer par son médecin traitant ou lorsqu’elle n’a pas déclaré de médecin traitant auprès de la Sécurité sociale. Ses remboursements peuvent être diminués. Dans certaines situations, la consultation hors parcours de soins est possible : urgences, déplacements, gynécologue, ophtalmologiste, psychiatre et neuro-psychiatre.
Le Plafond de la Sécurité sociale (PASS) est la base de calcul de référence de certaines cotisations. Il sert également de référence pour les organismes de protection sociale notamment pour évaluer des indemnisations ou les avantages d'une garantie. Il est revalorisé chaque année suite à l'évolution du plafond de la Sécurité sociale, conformément aux règles prévues par le code de la Sécurité sociale.
Quand une personne souscrit une nouvelle complémentaire santé, il peut y avoir une période pendant laquelle elle ne bénéficie pas de certaines garanties.
Une personne est déclaré en Perte Totale et Irréversible de l'Autonomie lorsqu'elle est jugée invalide mentalement et /ou physiquement, qu'elle ne peut accomplir seule les gestes ordinaires de la vie et que cet état ne lui permet pas de se livrer à une occupation ou à un travail lui rapportant un gain et un profit.
C’est la valeur de référence permettant de calculer de nombreuses prestations sociales. En 2019, il est de 3 377 €, il est augmenté chaque année. Ce PMSS sert au calcul de certaines prestations forfaitaires.
Le dispositif "Portabilité" a été mis en place le 1er juillet 2009.
En ces temps de crise économique, il apparaît comme un élément important pour sécuriser les parcours professionnels et assurer la continuité de la protection sociale. L’objectif de ce dispositif est de permettre aux personnes se retrouvant au chômage de continuer à bénéficier pendant une période maximum de neuf mois, d’une protection sociale complémentaire au tarif collectif. A ce jour, toutes les entreprises sont concernées sauf celles relevant du régime agricole, celles relatives au secteur de l'économie solidaire ainsi que les professions libérales.
C'est le remboursement de tout ou partie des dépenses engagées pour les soins de santé. Le montant de ces prestations est défini par le niveau de la garantie souscrite en complément de celles offertes par le Régime Obligatoire.
Ensemble de mesures mises en œuvre pour éviter la survenance de certains risques.
Dispositions nécessaires pour faire face (notamment d’un point de vue matériel) à telle ou telle situation de risque que l’on peut prévoir (retraite, invalidité, décès, …). Pour Mutualia, ce terme désigne des garanties de prévoyance volontaire, individuelles ou collectives, autres que la complémentaire santé : retraite, invalidité, décès, etc.
Somme ou taux qui sera remboursé par le régime obligatoire et/ou le régime complémentaire sur les frais de santé engagés (hospitalisation, généraliste, pharmacie, optique, dentaire…).
Tout soignant exerçant dans le domaine médical (médecin libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme, etc.) ou paramédical (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, etc.) et tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire, ambulancier, etc.).
Ensemble des dispositifs publics prenant en charge certains risques de la vie. Les risques les plus importants couverts par la protection sociale sont la maladie, la vieillesse, la perte d'emploi. La protection sociale comprend également l'ensemble des aides sociales et les allocations familiales.
Elle implique la suppression de la qualité d'adhérent et donc du bénéfice des prestations, à la suite d'une exclusion (cotisation non réglée), d'une mutation (changement d'organisme) ou d'une démission.
Organisme qui prend en charge les frais de santé en complément des organismes de régime obligatoire. Une mutuelle gère le Régime Complémentaire.
Régime de Sécurité sociale des salariés composé de quatre branches : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, vieillesse. Très souvent, ce terme désigne le régime général d'assurance maladie. Y sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne sont pas attachées à un régime d'assurance maladie particulier du fait de leur statut professionnel. Les professions indépendantes ont leur propre régime. Les étudiants, les personnes sans ressources, certaines personnes handicapées relèvent aussi du régime général.
Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est obligatoirement rattaché en fonction de sa situation professionnelle. Le régime général couvre l’ensemble des salariés et les personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel spécifique. La Mutualité Sociale Agricole (MSA) est par exemple le régime des exploitants et salariés agricoles. Il existe aussi le Régime social des Indépendants (RSI) et d’autres régimes spéciaux.
Document transmis à l’assuré récapitulant les frais de santé et leur remboursement, aussi appelé décompte.
C’est le montant remboursé à l'adhérent par l’organisme de sécurité sociale dont il relève. Ce remboursement est calculé sur la base du tarif de responsabilité auquel est appliqué un taux de participation. La part non remboursée des dépenses est appelée ticket modérateur. Ce ticket modérateur est très variable selon les actes, c’est pourquoi il est essentiel de souscrire une garantie complémentaire.
En cas de décès d'une personne qui aurait souscrit un contrat prévoyance, une rente peut être versée au veuf (ou à la veuve) de celui-ci, qui est toujours en activité professionnelle, et ce jusqu'à l'ouverture des droits à une pension de réversion des régimes de retraite si elle était salariée. Elle peut éventuellement être allouée en complément de la pension de réversion.
En cas de décès d'une personne qui aurait souscrit un contrat de prévoyance, une rente est versée à chaque enfant à charge de celui-ci, jusqu'à son 18ème anniversaire (ou 26ème anniversaire dans certains cas). Ce type de prestation peut être proposé par des organismes complémentaires de protection sociale.
La rente d’invalidité ou pension d’invalidité est versée par l’Assurance Maladie à la suite d’une maladie, privée ou professionnelle et d’un accident du travail ou non professionnel. Le versement est soumis à condition : le bénéficiaire doit avoir moins de 60 ans (ou 62 ans selon les cas), sa capacité de travail ou de gain doit être réduite d'au moins deux tiers, et il doit justifier d’un quota de 600 heures de travail au cours des 12 derniers mois.
Somme établie à l'avance et versée de façon régulière jusqu'au décès du bénéficiaire ou lorsque celle-ci est réversible, jusqu’au décès de la personne qui bénéficie de cette réversion. Elle est dite temporaire lorsqu'elle est versée durant un délai limité prédéterminé.
Ce type de prestation peut être proposé par des organismes complémentaires de protection sociale notamment dans les contrats liés à la dépendance ou à l'incapacité totale.
Elle consiste à mettre fin au contrat liant la mutuelle à l'assuré suite à la demande de ce dernier.
Part qui reste à la charge de l'assuré social après remboursement de l'assurance maladie. En médecine de ville, le reste à charge désigne le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro et les éventuels dépassements d'honoraires.
Le dispositif 100% santé (dit aussi reste à charge 0 ou RAC 0) vise à modifier les conditions de prise en charge sur les postes optique, dentaire et audioprothèse, pour garantir aux assurés un reste à charge à zéro euro.
2 types de panier de soins définis règlementairement sont mis en place : l’équipement classe A correspondant au 100% santé et l’équipement classe B correspondant aux tarifs libres.
Ainsi en optique, la classe A (100% santé) comprend des verres sans reste à charge avec 3 traitements (anti-reflets, amincissement, anti-rayures) et jusqu’à 17 modèles de montures.
En dentaire optique, le panier « 100% santé » comprend des prix limites de vente, sans reste à charge pour l’assuré et concerne les prothèses fixes et les prothèses mobiles avec des matériaux dont la qualité esthétique est adaptée à la position de la dent (distinction dents visibles et dents non visibles : soit 46% des actes prothètiques.
En audioprothèse, tous les types d’appareil sont concernés. Le dispositif débutera à partir du 1er janvier 2021 mais dés 2019 la hausse de la prise en charge sera progressive.
Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
Le médecin conventionné qui a adhéré au « contrat d'accès aux soins » qui pratique des dépassements modérés et dont les soins sont mieux remboursés tant par l’Assurance Maladie que par la Mutuelle.
Le médecin qui n’a pas adhéré au « contrat d’accès aux soins », et qui ne s'est donc pas engagé à modérer et stabiliser ses honoraires.
Le site annuairesanté.ameli.fr permet de retrouver le secteur d'exercice du médecin et son éventuelle adhésion au contrat d'accès aux soins.
Service public chargé de gérer la protection santé obligatoire en faveur de tous les citoyens par des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux. C’est elle qui fixe le tarif de convention. Elle indique forfaitairement pour chaque acte, ou pour chaque praticien, une base de remboursement puis elle y applique un pourcentage. Exemple pour un médecin spécialiste, la Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention.
Le service médical rendu (SMR) par un médicament correspond au bénéfice réel apporté au patient. Le SMR est évalué par la commission de la transparence sur la base de plusieurs critères : la gravité de la maladie, l'efficacité et les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, l'amélioration du service médical rendu (ASMR) par rapport aux traitements déjà disponibles. Plusieurs niveaux de SMR sont ainsi déterminés : majeur, important, modéré, faible ou, enfin, insuffisant pour justifier une prise en charge du médicament par la Sécurité sociale.
Système informatique qui permet aux médecins de consulter les droits des assurés et de télétransmettre aux services de la Sécurité sociale les feuilles de soins. Les patients n'ont plus à envoyer leurs décomptes pour être remboursés.
Voir Mutuelle
Organisation au sein de laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s’applique à tous les "assujettis", un système de santé privé est régi par des sociétés ou des groupements d’intérêts privés et ne s’applique qu’à certains "affiliés".
Tarif applicable au remboursement d’actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés.
Tarif de référence de la Sécurité sociale appliqué aux consultations médicales. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir de ce tarif qui est fixé par convention entre les Syndicats représentant les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.
Tarif de référence de la Sécurité sociale appliqué aux consultations médicales et à différents actes. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est appliqué sur ce tarif qui est fixé par convention entre les Syndicats représentant les professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.
Tarif pris en compte pour les remboursements. Il est fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.
Il s’agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations de médecins conventionnés, le TRSS est le tarif de convention (TC). Ce tarif sert souvent à exprimer en pourcentage le niveau de prise en charge des prestations par les complémentaires santé.
Certains groupes de médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale sur la base du prix moyen de leur générique, la différence étant à la charge de l'assuré social.
Ensemble des prestations sanitaires reconnues par la Sécurité sociale et pouvant donner lieu à remboursement (Optique, Appareillage, Audio-prothèse).
C'est le taux sur lequel la Sécurité sociale se base pour effectuer ses remboursements. Il s'applique sur le tarif conventionnel et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.
D’un montant de 6,27%, elle s’applique à tous les contrats, responsables et non responsables. Cette taxe alimente le fonds CMU.
C'est une taxe appelée sur les contrats d’assurance. Jusqu’en 2010, la TSCA n’était applicable qu’aux contrats complémentaires santé non responsables et son taux était de 7%. Depuis le 1er janvier 2011, la taxe sur les contrats d’assurances santé pour les individuels et les contrats collectifs est de 13,27%. Elle s’élève à 20,27% pour les contrats santé non responsables. Quant aux ressortissants agricoles, la taxe est allégée à 6,27%.
Système d’échange de données entre la Sécurité sociale et les Professionnels de santé (via votre carte Vitale) et la Sécurité sociale et la mutuelle. Ces transmissions directes diminuent les délais de remboursement et vous dispensent de nous envoyer vos décomptes de Sécurité sociale.
Le ticket modérateur est la somme qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire. Son taux peut varier en fonction des actes et soins ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur, selon la garantie souscrite.
Il y a exonération du ticket modérateur lorsque l’Assurance Maladie Obligatoire prend en charge la totalité des frais de santé : affections longue durée (ALD), interventions chirurgicales, accidents du travail, suivi de la grossesse à partir du 6ème mois... On dit alors qu’il s’agit d’une prise en charge à 100%.
C'est le fait de ne pas avoir à avancer d'argent pour se soigner. Le tiers payant dispense alors l'assuré social d'avancer des frais de santé qui sont remboursés par la Sécurité sociale. La mutuelle règle directement les professionnels de santé (hôpitaux, cliniques, pharmaciens), dans la limite des prestations prévues dans les garanties concernées. Synonyme : dispense d'avance de frais.
On entend par Travailleur Non Salarié ou TNS : les créateurs d'entreprise (Eurl), les gérants majoritaires d'une Sarl, les travailleurs individuels indépendants (commerçant, artisan, professionnel libéral).
L'Union Nationale des Organismes Complémentaires à l'Assurance Maladie (UNOCAM) est une association composée de représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des assurances. Cette instance négocie avec l'assurance maladie et les professionnels de santé. Elle permet aux mutuelles d'être des acteurs à part entière du système de santé. Elle collabore avec l'Institut des données de santé pour la gestion du risque maladie.
Un contrat viager est un contrat d’assurance garanti à vie. Votre assureur ne peut pas y mettre fin sans votre consentement.
Étiquettes apposées sur les boîtes des médicaments sur lesquelles figure le prix et dont la couleur détermine le taux de remboursement.
Vignettes blanches : médicaments pris en charge à 65% par la Sécurité sociale. Vignettes bleues : médicaments pris en charge à 35% par la Sécurité sociale.
