Qu'est-ce que le ticket modérateur ? Définition et précisions nécessaires

Très simplement, le ticket modérateur correspond à une partie des dépenses de santé qui incombe au patient. Dans le cadre de prestations couvertes par la Sécurité sociale (consultation chez le médecin, examens médicaux ou achat de médicaments prescrits, par exemple), une fois le remboursement effectué par l'Assurance Maladie, une somme appelée « reste à charge » doit être réglée. Celle-ci est composée des éventuels dépassements d'honoraires, des participations forfaitaires et franchises obligatoires, et donc du ticket modérateur.

Souvent mentionné sous l'acronyme « TM », il représente, en résumé, la différence entre le tarif de convention et le remboursement opéré par le régime obligatoire. Un exemple concret sera plus éclairant :

⇒ Vous allez à la pharmacie après avoir consulté votre médecin traitant qui vous a prescrit une boîte de médicaments vendue 10 €

⇒ L 'Assurance Maladie prend en charge 65% du prix total, soit 6,50 €

⇒ Le ticket modérateur correspond donc à 35% de la somme, soit 3,50 €

⇒ Il ne faudra pas oublier dans le calcul la franchise médicale qui est de 0,50 € sur les boîtes

⇒ Au final, vous devrez donc vous acquitter d'un total de 4 €, soit l'addition du ticket modérateur (3,50 €) et de la franchise médicale (0,50 €)

Après avoir répondu à la question : « qu'est-ce le ticket modérateur ? », il est désormais temps d'évoquer les cas particuliers relatifs à ce dernier.

L'info en + : Le pourcentage du ticket modérateur n'est pas fixe. 3 critères entrent en jeu pour le déterminer :

Exonération du ticket modérateur : qui est concerné ?

Certaines situations peuvent vous permettre de ne pas avoir à payer le ticket modérateur. On parle communément d'ETM ou exonération du ticket modérateur. L'Assurance Maladie prendra alors en charge à 100% les frais de santé, sur la base et dans la limite des tarifs d'autorité. C'est notamment le cas pour les bénéficiaires de la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire) et de l'AME (aide médicale d'Etat), deux statuts relevant également du tiers-payant obligatoire.

Pour le reste, deux types d'ETM sont à distinguer :

⇒ L'exonération pour motif administratif

L'exonération du ticket modérateur est ici automatique. Ainsi, aucune démarche n'est nécessaire, ni de la part du patient, ni de celle de son médecin traitant, pour en bénéficier. Elle recouvre notamment les cas suivants :

  • les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours
  • certains programmes organisés de prévention (examens de dépistage, bucco-dentaires, etc.)
  • les personnes bénéficiant d'une rente d'accident du travail avec un taux d'IPP supérieur à 66%
  • les titulaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d'un avantage vieillesse
  • la prise en charge de frais liés à la maternité (à partir du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
  • les dépenses concernant la contraception pour les mineures de plus de 15 ans et l'IVG

⇒ L'exonération pour raison médicale

Dans ce cas, le patient ou son médecin traitant devront effectuer une demande officielle pour pourvoir espérer profiter de l'exonération du TM. Sont concernés :

  • les personnes souffrant d'une affection de longue durée figurant sur la liste ALD 30
  • les mineurs atteints d'un handicap
  • les individus engagés dans des traitements liés à la stérilité
  • les mineurs ayant été victimes de sévices sexuels

Précisions que ces listes ne sont pas exhaustives. En cas de doute, contactez directement votre caisse d'assurance maladie.

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L'info en + : Si vous devez subir un acte médical dit « lourd » (dont le tarif est supérieur à 120 €), le ticket modérateur peut être remplacé par une participation forfaitaire de 24 €. Si plusieurs actes sont effectués au cours d'un même processus de consultation / hospitalisation, vous n'aurez à régler le forfait qu'à une reprise.

Majoration du ticket modérateur : dans quels cas ?

Afin d'être remboursé de manière optimale, vous devez vous inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Vous vous exposez donc à une majoration du ticket modérateur  :

  • si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant
  • si vous consultez un spécialiste sans avoir été dirigé par votre médecin traitant (exception faite des gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres)

Qu'est-ce que le ticket modérateur dans le cadre d'une consultation hors parcours de soin coordonnés ? Par exemple, si vous prenez rendez-vous chez un médecin conventionné en Secteur 1 :
⇒ Le tarif de la consultation sera toujours de 25 €
⇒ L 'Assurance Maladie ne prend toutefois plus en charge que 30% des dépenses, soit 7,5 €
⇒ La part du ticket modérateur sera dès lors de 70%, soit 17,50 €
⇒ Vous devrez donc débourser 18,50 €, soit la somme correspondant au ticket modérateur en plus de la participation forfaitaire qui demeure obligatoire

Par ailleurs, si vous désirez consulter un médecin ou un spécialiste non conventionné, libre à vous. Sachez néanmoins que vous serez très mal remboursé (16% de la base de remboursement de la Sécurité sociale). Un exemple ? Si vous consultez un médecin généraliste non conventionné :

  • Le tarif de la consultation est libre. Il peut, par exemple, être de 35 €
  • Dans ce cas, l'Assurance Maladie prend en charge 16% de la base de remboursement fixée à 25 €, soit 4 €
  • La part du ticket modérateur sera dès lors de 84%, soit 31 €
  • Vous devrez donc débourser 31,50 €, soit la somme correspondant au ticket modérateur et à la participation forfaitaire

L'info en + : Votre complémentaire santé pourra prendre en charge, en tout ou en partie, votre ticket modérateur selon les garanties figurant dans votre contrat. Par contre, faites bien attention : les majorations du TM ne sont jamais couvertes par les mutuelles !