Pour responsabiliser les mutuelles et les patients aux coûts engendrés par les dépenses de santé et les encourager à adopter un comportement vertueux vis-à-vis de celles-ci, l’Assurance Maladie a mis en place depuis 2004, plusieurs dispositifs comme les contrats de complémentaires santé solidaires et responsables.

Depuis 2014, l’Assurance Maladie a ajouté de nouvelles prestations couvertes à ces derniers, telles que des minima et maxima de remboursement en optique ou la prise en charge sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier. Elle a également fixé un cadre plus strict pour certains remboursements, en particulier les dépassements d’honoraires.

L'objectif est de réduire le reste à charge des adhérents, d'améliorer la prise en charge minimum pour certains postes de soins et de maîtriser l’évolution des tarifs de certains praticiens.

Ces dispositions sont entrées en vigueur, pour tous les nouveaux contrats, depuis le 1er avril 2015.

En revanche, pour tous les contrats déjà souscrits c'est-à-dire avant le 31 mars 2015, le délai de mise en conformité dure jusqu’au 1er janvier 2018.

La finalité de l’Optam, Optam-CO est d’améliorer le remboursement des soins en encadrant les dépassements d’honoraires.

• Optam : option pratique tarifaire maîtrisée applicable à l’ensemble des médecins ;

• Optam-CO : option pratique tarifaire maîtrisée applicable aux médecins exerçant une spécialité de chirurgie ou de gynécologie-obstétrique.

Les médecins peuvent ou non adhérer aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée que sont l’Optam et l’Optam-CO. Ceux qui y adhèrent prennent l’engagement de respecter un taux d’activité à tarifs opposables et un taux de dépassement moyen d’honoraires. En contrepartie, les soins réalisés par les médecins qui adhèrent à l’option bénéficient d’une part, des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables et d’une rémunération spécifique.»

Depuis le 1er avril 2015, date qui marque l’entrée en vigueur des nouveaux critères des contrats responsables et solidaires, la prise en charge des honoraires Optam / Optam-CO par les mutuelles est obligatoire et réglementée.

Ainsi, si vous consultez un médecin adhérent au Optam / Optam-CO, vous serez remboursés au maximum autorisé par la loi. Dans le cas contraire, le médecin non adhérent au Optam / Optam-COse verra appliquer une limitation de ses dépassements d'honoraires et le remboursement de la mutuelle sera également réduit.

Pour trouver un médecin signataire du Optam / Optam-CO dans votre région, consultez le site de l’Assurance maladie : Ameli-direct.

Vous y retrouverez notamment les tarifs les plus fréquemment pratiqués par les médecins quel que soit leur secteur d’exercice.

A ce jour, plus de 11 000 médecins ont signé cet accord et s'engagent pour une santé plus accessible.

L’assurance maladie obligatoire ou la Sécurité sociale (CPAM, MSA, RSI, etc.), prend en charge qu’une partie des frais engagés en cas de maladie, d’accident ou de maternité, en se basant sur un tarif de référence appelé «  base de remboursement » (BR). 

Pour améliorer leurs remboursements et réduire leur reste à charge, les assurés souscrivent une complémentaire santé permettant de compléter les prestations versées par le régime obligatoire.

Plus connues sous le nom de « Mutuelles », les complémentaires santé remboursent totalement ou partiellement les actes pris en charge par le régime obligatoire (consultations médicales, pharmacie, hospitalisation, optique, dentaire, etc.) et peuvent aussi proposer des prestations supplémentaires (médecine douce, etc.) et des services qui accompagnent les assurés dans leur parcours de soins (tiers payant, information et conseil). 

Comment est calculé le remboursement des complémentaires santé ?

Les remboursements des complémentaires santé sont exprimés soit en euros ou en pourcentage de la base de remboursement (100 %, 200%, 300% BR, etc.). 

Mais que signifie 100% BR ? À combien s’élève le remboursement ? Etes-vous remboursés à hauteur des frais réellement engagés ? 

Pour répondre à ces questions prenons des exemples chiffrés :

Vous êtes en parcours de soins et vous consultez un médecin généraliste. Le montant de la consultation est de 46 €

Cas 1 : votre mutuelle prend en charge 100 % BR (Remboursement de la Sécurité sociale inclus)

* Dans le cadre des contrats responsables, la mutuelle ne peut pas rembourser la partition forfaitaire 

Votre Mutuelle prend en charge le Ticket Modérateur (30% BR), soit la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le montant des remboursements de la Sécurité sociale. Elle ne prend pas en charge 100% des frais réellement engagés, votre reste à charge s’élève à 24 €.

Cas 2 : votre mutuelle prend en charge 200 % BR (Remboursement de la Sécurité sociale inclus)

* Dans le cadre des contrats responsables, la mutuelle ne peut pas rembourser la partition forfaitaire 

Votre Mutuelle prend en charge 130 % BR, votre reste à charge est de 1 € seulement (correspond à la participation forfaitaire fixée par la Sécurité sociale dans le cadre des contrats responsables), soit la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Sécurité sociale 

La part non remboursée par la Sécurité sociale peut s’avérer important, il est donc indispensable de souscrire une complémentaire santé pour assurer le remboursement de vos frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale.

Pour plus d’informations consultez nos offres !

Besoin d’y voir plus clair sur votre complémentaire santé ?

Mutualia met à votre disposition des fiches pratiques, remplies d’informations pratiques pour vous éclairer sur :

• Les contrats responsables
• Les contrats d’accès aux soins
• La portabilité des droits
• Comprendre vos remboursements

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Mutuelle Santé Accessible pour tous les Habitants

Etudiant, famille monoparentale ou avec un budget limité, seniors avec une petite retraite et bien d’autres, peuvent désormais se tourner vers une assurance complémentaire santé de qualité conforme aux contrats responsable et au 100% Santé.

Mutualia vous propose une mutuelle santé simple et à petit prix grâce aux services sociaux de votre collectivité.

Composez la garantie qui vous convient en choisissant une formule basique qui rembourse au ticket modérateur ou celle plus complète pour la prise en charge des dépassements d’honoraires.

Complétez les postes de base en optique, dentaire et appareillage auditif grâce à nos Renforts ou encore choisissez une option pour la prise en charge des patchs anti-tabac, l’ostéopathie ou les soins chez le podologue grâce aux forfaits Bien-être et prévention.

Bénéficiez également de l’assistance, du réseau de soins optique pour des lunettes moins chères et du partenariat avec un grand groupe français d’audioprothèses.

Mutualia met également à votre disposition un ensemble de services de proximité, en lien avec votre commune pour vous accompagnez dans votre quotidien.

Pour vous aider dans votre choix, nos conseillers de proximité vous accompagnent et vous aident dans votre adhésion et en cas de questions.

Pensez aussi à nos offres prévoyance !

Parce que la vie est faite d’imprévus, Mutualia vous propose des contrats prévoyance (Garantie hospitalisation, prévoyance décès…) pour vous protéger, vous et votre famille.

> Consulter les offres prévoyance

Une offre solidaire

Parce qu’en tant que mutuelle santé, il est important d’accompagner toutes les populations, Mutualia applique au quotidien ses valeurs de proximité et de solidarité auprès des collectivités qu'elles soient urbaines ou rurales. Cela se traduit notamment par une compréhension des spécificités territoriales et de ses acteurs afin que les solutions proposées par Mutualia correspondent au plus grand nombre.

Pour répondre aux besoins croissants des territoires, Mutualia met en place une couverture santé sur-mesure qui vient en cohésion avec les services de santé des communes : Mutualia Santé des Territoires.

Découvrez les avantages du partenariat avec Mutualia.

Pour une hospitalisation en toute sérénité !

Mutualia Hospi est une allocation hospitalière à laquelle vous pouvez souscrire en plus de votre complémentaire santé. Elle vous fera bénéficier d’une indemnité journalière forfaitaire en cas d’hospitalisation d’au moins 4 jours, qui vous permettra de couvrir les dépenses liées à votre hospitalisation (frais de téléphone, de télévision, achats de revues, déplacements des proches...). Un contrat prévoyance complémentaire pour vivre vos hospitalisations en toute tranquillité ! 

Une indemnité forfaitaire

Vous percevez un forfait de 10€, 20€, 30€ ou 40€ par jour d’hospitalisation selon la formule choisie.

Vous adhérez sans questionnaire médical et vous êtes libre de dépenser la somme comme vous le souhaitez.

Grâce à cette indemnité, vous profitez de prestations de confort non prises en charge par le régime obligatoire, et ce, quel que soit l'établissement de soins choisi (public ou privé). 

_{* Tarif TTC 2023, pour une personne âgée de 18 à 19 ans, option 1}

La prévoyance hospitalisation, c'est important !

Accident, maladie, intervention chirurgicale... Un séjour à l'hôpital peut concerner tout le monde, et à tout âge de la vie. Afin de parer à l'imprévu, une seule solution : anticiper. L'Assurance maladie prend en charge, en moyenne, 80% des frais liés à une hospitalisation. Gardez cependant à l'esprit que cette dernière peut être longue et assortie de soins lourds... et donc coûteuse. Une facture salée n'est pas à exclure à la sortie ! Il est ainsi essentiel de pouvoir compter sur une prévoyance hospitalisation solide pour éviter toute mauvaise surprise.

En souscrivant une assurance en cas d'hospitalisation, vous bénéficiez de plusieurs garanties remboursement :

• le montant du ticket modérateur (qui peut atteindre rapidement plus de 300 € par jour)
• la prise en charge du forfait hospitalier (20 € par jour dans une structure conventionnée, 15 € dans un service psychiatrique)
• le dépassement d'honoraires des chirurgiens, médecins et spécialistes
• les frais pour le confort personnel (chambre individuelle, télévision, lit supplémentaire, etc.)

Mutualia Hospi, pour une hospitalisation en toute sérénité

Mutualia Hospi est un contrat de prévention hospitalisation auquel vous pouvez souscrire en plus de votre complémentaire santé. Il vous fera bénéficier d’une indemnité hospitalisation journalière forfaitaire en cas de séjour d’au moins 4 jours. Selon la formule choisie, vous percevrez un forfait allant de 10 à 40 € par journée d'hospitalisation.

Cette protection vous permettra de couvrir de nombreuses dépenses : remboursement des soins, frais de téléphone, de télévision, achats de revues, déplacements des proches... Ce contrat prévoyance complémentaire est idéal pour vivre vos hospitalisations en toute tranquillité ! 

Pour adhérer à ces prévention hospitalisation, vous n'aurez aucun questionnaire médical. Vous serez également totalement libre dans le choix de votre niveau de garanties.

Vous pourrez ainsi profiter de prestations de confort non prises en charge par le régime obligatoire.  Enfin, notre formule Mutualia Hospi fonctionnera quel que soit l'établissement de soins choisi (public ou privé).