Vous souhaitez changer de mutuelle et pour vous aider dans votre choix, vous avez demandé plusieurs devis auprès de différents organismes. Problème : à la lecture des tableaux de garanties, difficile de comprendre les prestations auxquelles vous auriez droit et les remboursements de mutuelle dont vous bénéficierez. PMSS, TRSS, FR… autant de termes difficiles à décrypter ! Mutualia vous aide à y voir plus clair pour faire le bon choix.

Remboursements de mutuelle : le PMSS

Le PMSS correspond au Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. Il sert au calcul de certaines prestations sociales. Jusqu’en 2020, le PMSS était réévalué chaque année. Cette année-là, il était fixé à 3 428 €.

Afin de tenir compte du contexte particulier occasionné par la crise sanitaire, un décret publié au Journal Officiel le 29 juillet 2021 est venu modifier les règles de revalorisation du plafond mensuel de la Sécurité sociale.

Avant le décret, le PMSS était revalorisé annuellement en fonction de l’évolution des salaires et se basait sur le « salaire moyen par tête » de l’année de référence. Or, 2021 a été une année particulière. En effet, le recours à l’activité partielle a provoqué un recul du salaire moyen par tête, conduisant les pouvoirs publics à poser le principe selon lequel le PMSS ne peut en aucun cas être inférieur à celui de l’année N-1.

La valeur du PMSS 2020 a donc été reconduite en 2021 afin de ne pas être inférieure à l’année précédente. Elle est également reconduite en 2022. Le PMSS s’élèvera donc à 3 428 €.

Valeurs attendues du PMSS en 2022 pour le remboursement mutuelle

  • Plafond annuel : 41 136 €
  • Plafond trimestriel : 10 284 €
  • Plafond mensuel : 3 428 €
  • Plafond journalier : 189 €
  • Plafond par heure : 26 €

Exemple de remboursement mutuelle en 2022

Par exemple, si dans vos garanties il est indiqué un remboursement mutuelle de 3% du PMSS pour les montures, cela signifie que vous serez remboursé 102,84 € (3% de 3 428 €).

Remboursements de mutuelle : le TRSS

Le TRSS, ou Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale, correspond au remboursement des soins par votre Caisse d’Assurance Maladie et par votre mutuelle. Le TRSS est calculé par rapport à ce tarif, fixé par la Sécurité sociale.

Par exemple : le TRSS d’une monture est fixé à 2,84 €. Si vous bénéficiez d’un contrat à 100%, vous serez remboursé ainsi :

  • La Sécurité sociale rembourse 60 % du TRSS pour les montures soit 1,70 €.
  • La mutuelle complète ce remboursement de 40% (si vous bénéficiez d’un contrat à 100 %, dit contrat de base) soit 1,14 €.
  • Soit un remboursement total de 2,84 € quel que soit le prix de la monture.

Remboursements de mutuelle : le FR

En matière de remboursement de mutuelle, le FR (ou Frais Réels), est la somme engagée pour les dépenses de santé. Être remboursé à 100 % FR signifie que la mutuelle complète le reste à charge après la part de la Sécurité sociale de telle manière que vous soyez remboursés en totalité de votre dépense.

C’est donc cette somme qui servira de base au remboursement et non pas le Tarif de Responsabilité de la Sécurité sociale. Cependant, le remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement mutuelle ne peut excéder la somme engagée.

Pour estimer un remboursement mutuelle, retrouvez notre simulateur ici. 

Remboursements de mutuelle : les autres termes

D’autres termes concernant les remboursements de mutuelle figurant dans vos tableaux de garantie vous semblent obscurs ? Vous cherchez des termes spécifiques relatifs à votre couverture santé ? N’hésitez pas à parcourir notre lexique.

Nos conseillers sont également à votre disposition pour vous aider à choisir l’offre la mieux adaptée à votre situation afin de bénéficier de meilleurs remboursements de mutuelle.

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